進(jìn)入21世紀(jì)后,，我國(guó)把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一,，經(jīng)過試點(diǎn)探索、全面推進(jìn),、基本覆蓋三個(gè)階段六年時(shí)間的努力,，在2008年基本建立起了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

　　[關(guān)鍵詞]農(nóng)村合作醫(yī)療;體制改革;發(fā)展歷程

　　新中國(guó)成立后,，黨和政府始終努力尋求解決我國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥狀況的方法,，積累了許多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探索出一條具有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路,，基本建立起了由政府組織,、引導(dǎo)、支持,，農(nóng)民自愿參加,，個(gè)人、集體和政府多方籌資,，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，受到廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎,。

　　一、建國(guó)初期對(duì)農(nóng)民互助互濟(jì)性質(zhì)農(nóng)村合作醫(yī)療的探索

　　新中國(guó)成立后,，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象非常嚴(yán)重,，農(nóng)民看病難問題相當(dāng)突出。黨和政府十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,，提出醫(yī)療衛(wèi)生要“面向工農(nóng)兵”,，將農(nóng)村“有醫(yī)有藥”作為發(fā)展我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的首要目標(biāo)。[參見《當(dāng)代中國(guó)》叢書編輯委員會(huì)：《當(dāng)代中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)》(上),，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社1986年版,，第3頁(yè)。]

　　我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，最初是隨著農(nóng)業(yè)互助合作化運(yùn)動(dòng)的興起而逐步發(fā)展起來(lái)的,。[《當(dāng)代中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)》(下)，第65頁(yè),。]東北地區(qū)的農(nóng)民率先采取合作制和群眾集資的方式創(chuàng)辦農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，以解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題。1952年9月27日,，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表了《三年來(lái)中國(guó)人民的衛(wèi)生事業(yè)》一文,，對(duì)農(nóng)民互助性的合作醫(yī)療給予充分肯定。[參見李德全：《三年來(lái)中國(guó)人民的衛(wèi)生事業(yè)》,，《人民日?qǐng)?bào)》1952年9月27日,。]到1953年底，全國(guó)縣醫(yī)院和衛(wèi)生院已經(jīng)從解放前的1437所發(fā)展到2102所,，并且開始發(fā)展縣以下的區(qū),、鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織，為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的起步奠定了良好的基礎(chǔ),。[《當(dāng)代中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)》(上)，第8頁(yè),。 ]

　　農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)進(jìn)入高潮后,，農(nóng)村合作醫(yī)療有了較大的發(fā)展。1955年,，山西,、貴州、上海,、山東,、河南、河北,、湖南等地農(nóng)村,，相繼建立了一批由農(nóng)業(yè)合作社興辦的保健站和醫(yī)療站,。如山西省高平縣米山鄉(xiāng)創(chuàng)辦了“醫(yī)社結(jié)合”的保健站，采取由社員群眾出“保健費(fèi)”,、生產(chǎn)合作社出公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法,，以解決農(nóng)民的就醫(yī)問題。這一做法得到山西省委,、省政府和衛(wèi)生部的肯定,，認(rèn)為初步實(shí)現(xiàn)了走上集體化的農(nóng)民“無(wú)病早防，有病早治,，省工省錢,，方便可靠”的理想。[汪時(shí)東,、葉宜德：《農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與發(fā)展研究》,，《中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健》2004年第4期。 ]

　　隨后,，全國(guó)陸續(xù)出現(xiàn)了形式多樣的互助性農(nóng)村醫(yī)療室(站),。1956年，河南省正陽(yáng)縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊農(nóng)民創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療”一詞,，以后得到了廣泛沿用,。“大躍進(jìn)”開始后，農(nóng)村合作醫(yī)療一度出現(xiàn)了吃大鍋飯的現(xiàn)象,，有的地方農(nóng)民看病不花錢,，醫(yī)藥費(fèi)從集體公積金中列支，但沒堅(jiān)持多久,，許多衛(wèi)生站就因經(jīng)費(fèi)困難而停辦,。

　　1959年11月，在山西省稷山縣召開的全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度予以肯定,。會(huì)后,，衛(wèi)生部黨組向中共中央上報(bào)了《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問題的意見》。該《意見》認(rèn)為：人民公社的醫(yī)療制度,，目前主要有兩種形式,，一種是誰(shuí)看病誰(shuí)出錢，一種是實(shí)行人民公社的社員集體保健制度,。根據(jù)目前的生產(chǎn)發(fā)展水平和群眾覺悟程度等實(shí)際情況,，以實(shí)行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜。同時(shí),，首次在中央部委文件中使用了“合作醫(yī)療”一詞,。1960年2月，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了這個(gè)文件，要求各地參照?qǐng)?zhí)行,。這是建國(guó)后中央下發(fā)的第一個(gè)有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療的文件,，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展起到了積極的指導(dǎo)作用。此后,，全國(guó)各地農(nóng)村相繼建立起一批以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ),，集體與個(gè)人相結(jié)合、互助互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站,、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站,。此時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療還處于探索階段，醫(yī)療條件簡(jiǎn)陋,，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平偏低,，管理制度也不健全。盡管如此,，建國(guó)初期農(nóng)村合作醫(yī)療的出現(xiàn),，一定程度上緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，為以后農(nóng)村合作醫(yī)療的全面創(chuàng)建奠定了基礎(chǔ),。

　　20世紀(jì)60年代,，農(nóng)村合作醫(yī)療在曲折中發(fā)展。農(nóng)村看病難問題雖有一定改善,，但農(nóng)村醫(yī)療保障的供需矛盾仍然非常突出,。

　　為了更好地解決農(nóng)民看病難問題，衛(wèi)生部根據(jù)中央指示,，于1964年4月下發(fā)了《關(guān)于繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村不脫離生產(chǎn)的衛(wèi)生員,、接生員訓(xùn)練工作的意見》，提出：“在3—5年內(nèi),，爭(zhēng)取做到每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)都有接生員,，每個(gè)生產(chǎn)隊(duì)都有衛(wèi)生員。”昆明醫(yī)學(xué)院健康研究所編《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》,，云南人民出版社2002年版,，第5頁(yè)。該《意見》對(duì)農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,，起到了積極的促進(jìn)作用,。1965年1月，毛澤東結(jié)合當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的農(nóng)村社會(huì)主義教育運(yùn)動(dòng),，發(fā)出了“組織城市高級(jí)醫(yī)務(wù)人員下農(nóng)村和為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生”的號(hào)召,。同年6月26日,，毛澤東針對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源布局不合理和農(nóng)村缺醫(yī)少藥等問題,，作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。9月，中共中央批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部黨組《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》,。

　　此后,，在各級(jí)黨委、政府的重視下,，農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)入迅速發(fā)展階段,。一方面，一大批城市,、部隊(duì)“巡回醫(yī)療隊(duì)”下到農(nóng)村,，為農(nóng)民看病治病;另一方面，“巡回醫(yī)療隊(duì)”又積極培訓(xùn)農(nóng)村醫(yī)生,，擴(kuò)大了農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍,，提高了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平。至1965年,，山西,、湖北、江西,、江蘇,、福建、廣東,、新疆等地的部分農(nóng)村,，實(shí)行了農(nóng)村合作醫(yī)療。[參見《當(dāng)代中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)》(下),，第65頁(yè),。]

　　二、“文化大革命”期間農(nóng)村合作醫(yī)療的超常規(guī)發(fā)展

　　“文化大革命”期間,，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了超常規(guī)的發(fā)展態(tài)勢(shì),。1968年11月，毛澤東親自批轉(zhuǎn)了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn),，并稱贊“合作醫(yī)療好”,。12月5日，《人民日?qǐng)?bào)》刊發(fā)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的報(bào)道,，介紹了樂園人民公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),。報(bào)道認(rèn)為，合作醫(yī)療制度解決了農(nóng)民群眾看不起病,，吃不起藥的困難,，農(nóng)民的身體健康有了基本保障，“農(nóng)業(yè)合作化挖了窮根,，合作醫(yī)療挖了病根”,。參見《人民日?qǐng)?bào)》1968年12月5日,。

　　隨后，《人民日?qǐng)?bào)》用一年時(shí)間,，連續(xù)組織了23期專稿,，開展大討論。其主題是贊揚(yáng)合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性,，交流鞏固和發(fā)展合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn),，提出進(jìn)一步搞好合作醫(yī)療的建議。在這次大討論的推動(dòng)下,，從1969年起,，全國(guó)出現(xiàn)了大辦農(nóng)村合作醫(yī)療的熱潮。

　　1976年7月,，衛(wèi)生部向中共中央,、國(guó)務(wù)院遞交書面報(bào)告，總結(jié)全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展情況,，高度肯定了赤腳醫(yī)生在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)中的積極作用,，并建議：“赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展起來(lái)的地方,，要抓緊充實(shí)提高;還沒有辦起來(lái)的地方,，特別是國(guó)防邊境、少數(shù)民族地區(qū),、高寒山區(qū),、老革命根據(jù)地、漁區(qū),、牧區(qū),，要積極地、有步驟地,、因地制宜地盡快辦起來(lái),。”據(jù)1977年底統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有85%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療,，人口覆蓋率達(dá)80%以上,。全國(guó)赤腳醫(yī)生達(dá)150多萬(wàn)人，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員,、接生員共有390多萬(wàn),。最鼎盛時(shí)，農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的(不脫產(chǎn))人員達(dá)500多萬(wàn),。[參見衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司編《農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展文件匯編(1951—2000)》,，第419頁(yè)。 ]

　　農(nóng)村合作醫(yī)療不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎,，而且在國(guó)際上也得到了好評(píng),。1974年5月,，在第27屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療受到第三世界國(guó)家的普遍關(guān)注,，引起了許多國(guó)家的極大興趣。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”,。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1980—1981年年報(bào)中稱：“中國(guó)的赤腳醫(yī)生制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理,，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。”[李硯洪：《赤腳醫(yī)生》,，《北京日?qǐng)?bào)》2008年1月22日,。 ]

　　在此期間，由于受“文化大革命”極左思想的影響,，農(nóng)村合作醫(yī)療也存在著許多問題：一,、各地以政治運(yùn)動(dòng)形式推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療，以迎合政治需要,，客觀上扭曲了農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì);二,、片面追求醫(yī)療費(fèi)的減免率，甚至搞“一刀切”,，形式主義較為嚴(yán)重;三,、缺乏有效的管理機(jī)制，不管有病無(wú)病,，大病小病都要開藥,、開好藥，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi);四,、缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制,，一些地方出現(xiàn)了挪用合作醫(yī)療資金、胡亂報(bào)銷等問題,，出現(xiàn)“群眾交錢,，干部吃藥”、“干部吃好藥,，群眾吃草藥”等現(xiàn)象;五,、通過行政手段配置農(nóng)村醫(yī)療資源，違背了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)律,�,？傊�，這一時(shí)期的農(nóng)村醫(yī)療保障體系框架脆弱,，脫離農(nóng)村生產(chǎn)力水平,，在很大程度上處于畸形發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

　　三,、20世紀(jì)80年代農(nóng)村合作醫(yī)療一度出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮

　　中共十一屆三中全會(huì)后,，黨中央,、國(guó)務(wù)院首先對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行制度化的改革嘗試。1978年3月5日,，全國(guó)人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國(guó)憲法》規(guī)定：“國(guó)家逐步發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn),、社會(huì)救濟(jì)、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè),，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利,。”《人民日?qǐng)?bào)》1978年3月8日。從而把農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)納入法律范疇,。

　　1979年12月,，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，這是實(shí)行改革開放后國(guó)家頒布的第一個(gè)有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范性文件,，拉開了農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的序幕,。該文件對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的舉辦形式和管理機(jī)構(gòu)、基金和管理制度,、醫(yī)務(wù)人員管理,、藥品管理等問題作了全面細(xì)致的政策性規(guī)定，試圖擺脫長(zhǎng)期以來(lái)的政治束縛,，使農(nóng)村合作醫(yī)療步入規(guī)范化的軌道,。參見《人民日?qǐng)?bào)》1979年12月24日。

　　但是,，由于歷史遺留問題太多,，農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革舉步維艱。1980年,，衛(wèi)生部進(jìn)行了專題調(diào)研,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)約有90%的行政村(生產(chǎn)大隊(duì))實(shí)行合作醫(yī)療,，覆蓋了農(nóng)村85%的人口,。全國(guó)共有125萬(wàn)名赤腳醫(yī)生，承擔(dān)了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù),。[《農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展文件匯編(1951—2000)》,，第419頁(yè)。]但是,，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)良莠不齊,、待遇偏低等問題十分突出。1981年2月,，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補(bǔ)助問題的報(bào)告》,。《報(bào)告》認(rèn)為：“赤腳醫(yī)生是農(nóng)村開展醫(yī)療衛(wèi)生工作和計(jì)劃生育工作的重要力量,，其中約1/3左右的人已達(dá)到相當(dāng)于中專水平,。他們同民辦教師一樣,，是農(nóng)村的知識(shí)分子、技術(shù)人員,。”《報(bào)告》提出：“凡經(jīng)考核合格,、相當(dāng)于中專水平的赤腳醫(yī)生，發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生證書,，原則上給予相當(dāng)于當(dāng)?shù)孛褶k教師水平的待遇,。”同時(shí)，為了改變長(zhǎng)期以來(lái)由貧下中農(nóng)管理農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的做法,，《報(bào)告》建議：“赤腳醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、培訓(xùn),、考核,、發(fā)證和政府補(bǔ)助費(fèi)的管理均由縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)。”[參見《人民日?qǐng)?bào)》1981年3月25日,。應(yīng)當(dāng)說,，這是一個(gè)鞏固、完善合作醫(yī)療制度的重要文件,。 ]

　　20世紀(jì)80年代,，農(nóng)民生活水平的提高、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障供需矛盾的日益尖銳,，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療因不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展而出現(xiàn)了嚴(yán)重萎縮,。據(jù)1989年底統(tǒng)計(jì)，全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率僅剩4.8%,，且大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)解體,。

　　這主要有以下原因：一、80年代初,，我國(guó)對(duì)125萬(wàn)名赤腳醫(yī)生進(jìn)行了統(tǒng)一考核,，結(jié)果只有64萬(wàn)人通過并獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的銳減,，必然影響合作醫(yī)療事業(yè),。1985年，衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生名稱,。二,、農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種集體福利事業(yè)，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后,，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變使得用于集體福利的經(jīng)費(fèi)大幅度減少,，造成合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)匱乏。另一方面,，農(nóng)村政策放寬后,，增加了許多就業(yè)門路,，一部分農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員棄醫(yī)改行，加速了農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的萎縮,。三,、一些地方領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)誤地將農(nóng)村合作醫(yī)療作為“文化大革命”極左思想的產(chǎn)物加以否定。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)困境和萎縮之后,，衛(wèi)生部等相關(guān)部門先后進(jìn)行了一系列的專題調(diào)研：如1985—1993年,，衛(wèi)生部與美國(guó)蘭德公司合作在四川簡(jiǎn)陽(yáng)、眉山兩縣進(jìn)行了“中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度系列研究”;1987年,，衛(wèi)生部與安徽醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行了兩省一市“農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度系列研究”;1988年,，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)進(jìn)行了“中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究”，從而為農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革奠定了基礎(chǔ),。

　　四,、20世紀(jì)90年代農(nóng)村合作醫(yī)療逐步走出低谷

　　農(nóng)村合作醫(yī)療的萎縮，引起黨和政府的高度重視,。1990年6月,，衛(wèi)生部等五部委向國(guó)務(wù)院遞交了《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請(qǐng)示》，分析了農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮的主要原因,，建議“把加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為重點(diǎn),，提高到各級(jí)政府的議事日程”，要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)“從衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略著眼,，從當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)嚴(yán)重不足,，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布極不合理情況出發(fā)，通過整頓和深化改革,，將農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)振興起來(lái),，并把‘2000年人人享有衛(wèi)生保健’作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)”。[中共中央文獻(xiàn)研究室,、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心編《新時(shí)期農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作重要文獻(xiàn)選編》,，中央文獻(xiàn)出版社1992年版，第320頁(yè),。]1991年1月,，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了該文件，要求各地參照?qǐng)?zhí)行,。這是啟動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療新一輪改革的重要文件,。但當(dāng)時(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基本解體，尚存的農(nóng)村醫(yī)療室(站)也被個(gè)人承包經(jīng)營(yíng),，農(nóng)村合作醫(yī)療改革依然困難重重,。

　　20世紀(jì)90年代初，我國(guó)開始了一系列以社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為價(jià)值取向的農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革。1993年,，衛(wèi)生部等部委在全國(guó)進(jìn)行了一次專題調(diào)查,，提出了《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革與建設(shè)》的研究報(bào)告。與此同時(shí),，世界衛(wèi)生組織也在關(guān)注中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)的暫時(shí)困難,，1994年7月上旬，啟動(dòng)了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革研究”項(xiàng)目,。隨后,，由世界銀行貸款，衛(wèi)生部等部委和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合在全國(guó)7省(區(qū))71個(gè)貧困縣實(shí)施“加強(qiáng)中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”,，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是“支持建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”,。1996年，由聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)資助的“中國(guó)貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織”課題研究,，在我國(guó)中西部8省10縣22個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行,。

　　1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),。會(huì)議分析了農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生,、發(fā)展和作用,，明確了發(fā)展和完善合作醫(yī)療的目標(biāo)與原則,，提出了發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的具體措施。[參見《人民日?qǐng)?bào)》1996年7月16日,。會(huì)后,，在全國(guó)范圍內(nèi)的試點(diǎn)工作有序展開。]

　　1996年12月,，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議在北京召開,。中共中央總書記江澤民在會(huì)上強(qiáng)調(diào)指出：“現(xiàn)在許多農(nóng)村發(fā)展合作醫(yī)療，深得民心,，人民群眾把它稱為‘民心工程’和‘德政’,。看來(lái),，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作,，關(guān)鍵是發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這是長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),，符合中國(guó)國(guó)情,，符合農(nóng)民愿望。要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí),，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，積極、穩(wěn)妥地把這件事情辦好,。”[《人民日?qǐng)?bào)》1996年12月10日,。]國(guó)務(wù)院總理李鵬在會(huì)上指出：“在農(nóng)村衛(wèi)生工作中,，已明確把建立縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍作為三大支柱,。這個(gè)方向是正確的,，要認(rèn)真堅(jiān)持下去。”[《人民日?qǐng)?bào)》1996年12月11日,。 ]

　　隨后,，中央下發(fā)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,，提出農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的具體要求：“要在政府的組織和領(lǐng)導(dǎo)下,，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則�,；I資以個(gè)人投入為主,，集體扶持，政府適當(dāng)支持,。”“力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度,，并逐步提高社會(huì)化程度。”[轉(zhuǎn)引自汪時(shí)東,、葉宜德：《農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與發(fā)展研究》,，《中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健》2004第4期。]應(yīng)該說,，這是中央對(duì)1991年制定的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的修正,，體現(xiàn)了黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革任務(wù)的艱巨性有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。

　　1997年5月,，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了由衛(wèi)生部等五部委提出的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》,，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)、組織機(jī)構(gòu),、隊(duì)伍建設(shè),、醫(yī)療資金使用和管理監(jiān)督等有關(guān)事項(xiàng)作了政策性規(guī)定。11月,，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)合作醫(yī)療工作的通知》,，要求各地做好合作醫(yī)療的宣傳動(dòng)員、管理培訓(xùn),、引導(dǎo)等工作,。

　　此后，各地都在積極探索農(nóng)村合作醫(yī)療的新模式,。如湖北省武穴市建立了“農(nóng)民合作醫(yī)療代表大會(huì)制度”,，由農(nóng)民自己討論合作醫(yī)療方案、審查合作醫(yī)療基金的使用情況、監(jiān)督合作醫(yī)療中的不正之風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等,。

　　這一階段的合作醫(yī)療制度改革,，雖然取得了一定的成效，但最終沒有實(shí)現(xiàn)1997年提出的“2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度”的計(jì)劃,。主要原因是：一,、籌集醫(yī)療基金采取“以個(gè)人投入為主”的做法，覆蓋面不容易擴(kuò)大;二,、當(dāng)時(shí),，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于調(diào)整期，中央和地方財(cái)政都拿不出更多的資金用以支持農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展,。

　　盡管如此,，中央和地方的一系列的改革嘗試，使長(zhǎng)期處于萎縮狀態(tài)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī),，呈現(xiàn)出恢復(fù)與發(fā)展態(tài)勢(shì),，為以后新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立奠定了基礎(chǔ)，積累了經(jīng)驗(yàn),。

　　五,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探索與建立

　　進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)農(nóng)民的生活水平大大提高,，但城鄉(xiāng)居民收入,、衛(wèi)生資源配置及社會(huì)保障水平等方面的差距卻在逐步拉大，農(nóng)民看病難,、看病貴,，因病致貧,、返貧的現(xiàn)象十分突出,。這不僅嚴(yán)重威脅廣大農(nóng)民的身體健康，而且也制約了農(nóng)村發(fā)展,。顯然,，解決好農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障問題，不僅已成為尊重農(nóng)民生存權(quán)的問題,，更是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然要求,。因而，建立新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度,，成為黨和政府面臨的一件大事,、急事。

　　從2001年起,，我國(guó)開始探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,。2001年5月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等五部委聯(lián)合提出的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，該《意見》要求：“地方各級(jí)人民政府要加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo),。按照自愿量力,、因地制宜、民辦公助的原則,，繼續(xù)完善與發(fā)展合作醫(yī)療制度,。合作醫(yī)療籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持,，政府適當(dāng)支持,，堅(jiān)持財(cái)務(wù)公開和民主管理。提倡以縣(市)為單位實(shí)行大病統(tǒng)籌,，幫助農(nóng)民抵御個(gè)人和家庭難以承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn),。”[《人民日?qǐng)?bào)》2001年9月11日。 ]

　　2002年10月29日,，國(guó)務(wù)院召開了全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議,，副總理李嵐清在會(huì)上強(qiáng)調(diào)指出：“要在政府引導(dǎo)和支持下，以大病統(tǒng)籌為主,，發(fā)展多種形式的農(nóng)民互助合作醫(yī)療,，重點(diǎn)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。要多渠道籌集資金,，對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助,。”[《人民日?qǐng)?bào)》2002年10月31日。]同日,，中央下發(fā)《中共中央,、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”和“到2010年,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo),，要求“各級(jí)政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長(zhǎng)幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)幅度”,。[參見《人民日?qǐng)?bào)》2002年10月30日,。]這個(gè)《決定》的下發(fā)，拉開了我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索的序幕,。

　　隨后,，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部委制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》。該《意見》重點(diǎn)圍繞開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的重要性和艱巨性,、目標(biāo)任務(wù),、原則、做好宣傳和引導(dǎo),、加強(qiáng)組織管理,、選擇試點(diǎn)縣(市),、開展基線調(diào)查、確定籌資標(biāo)準(zhǔn),、完善資金收繳方式,、合理設(shè)置統(tǒng)籌基金與家庭賬戶、合理確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),、探索手續(xù)簡(jiǎn)便的報(bào)賬方式,、加強(qiáng)基金監(jiān)管、努力改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件,、加強(qiáng)農(nóng)村藥品質(zhì)量和購(gòu)銷的監(jiān)管等方面提出了具體的指導(dǎo)意見,。[參見《人民日?qǐng)?bào)》2004年4月16日。 ]

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作就此在全國(guó)各地陸續(xù)展開,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，截至2004年10月，全國(guó)已有30個(gè)省,、自治區(qū),、直轄市在310個(gè)縣(市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬(wàn)人,，實(shí)際參合農(nóng)民6899萬(wàn)人,，參合率為72.6%。全國(guó)共籌集資金30.21億元,，其中,，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15.01億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)10.88億元,，集體和社會(huì)贊助4.32億元,。截至2004年6月，已有4194萬(wàn)人次的醫(yī)藥費(fèi)用得到報(bào)銷,，報(bào)銷金額13.94億元,，占籌資總額的46.14%，其中,，住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有27.25%得到報(bào)銷,。[參見《人民日?qǐng)?bào)》2004年11月6日,。農(nóng)民看病難,、看病貴，因病致貧,、返貧的情況得到初步緩解,。 ]

　　2005年8月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議,，專題研究農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助問題,，提出要進(jìn)一步加大中央和地方財(cái)政支持力度,，2006年將試點(diǎn)的縣(市、區(qū))由占全國(guó)的21%擴(kuò)大到40%左右,，中央財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在原有每人每年10元的基礎(chǔ)上再增加10元,，同時(shí)將中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點(diǎn)的困難縣(市)，納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍,。地方財(cái)政要相應(yīng)增加補(bǔ)助,。不提高農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān),。[參見《人民日?qǐng)?bào)》2005年8月11日,。 ]

　　為加速新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，2005年9月召開了全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議,。國(guó)務(wù)院副總理吳儀在會(huì)上強(qiáng)調(diào)指出：各地要加大力度,，加快進(jìn)度，突破難點(diǎn),，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展,。[參見《人民日?qǐng)?bào)》2005年9月15日。 ]

　　經(jīng)過近四年的探索,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利,，黨中央、國(guó)務(wù)院決定提前在全國(guó)全面推進(jìn),。2007年1月召開的全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議,，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療從試點(diǎn)到全面推進(jìn)的一次關(guān)鍵性會(huì)議。會(huì)議對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定位,、政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性,、防止單純追求覆蓋面、建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制,、探索建立多形式的籌資方式和規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助資金的撥付機(jī)制,，以及提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管等問題作了具體要求,。

　　2007年10月,，黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一，為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展指明了方向,。[參見《人民日?qǐng)?bào)》2007年10月25日,。 ]

　　在2008年2月的全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議上，國(guó)務(wù)院副總理吳儀強(qiáng)調(diào)指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度符合我國(guó)國(guó)情,，符合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,，與農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療服務(wù)需求基本適應(yīng),，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān),、緩解因病致貧和返貧狀況,、保障農(nóng)民健康方面發(fā)揮了重要作用，是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展的重大制度創(chuàng)新和現(xiàn)階段農(nóng)民基本醫(yī)療保障的重要實(shí)現(xiàn)形式,。”她還對(duì)五年來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)：“一是認(rèn)真落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀,，把解決民生問題作為政府的基本職責(zé)，放到突出位置,。二是堅(jiān)持試點(diǎn)先行,、循序漸進(jìn)的原則，充分尊重廣大農(nóng)民的意愿,。三是始終堅(jiān)持為民,、利民、便民的宗旨,，不斷改進(jìn)工作方法,，完善政策措施。四是鼓勵(lì)農(nóng)民參與,，實(shí)行民主監(jiān)督,。”[《人民日?qǐng)?bào)》2008年2月16日。 ]

　　2009年1月8日召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議指出：“經(jīng)過幾年努力,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋,。目前我國(guó)新農(nóng)合全面覆蓋所有含農(nóng)業(yè)人口的縣市區(qū)，參加新農(nóng)合人口超過8.1億,，參合率達(dá)到91.5%,。今后的工作重點(diǎn)要轉(zhuǎn)到鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加強(qiáng)基金管理,，規(guī)范醫(yī)療行為,，不斷提高群眾受益的保障水平。”[《人民日?qǐng)?bào)》2009年1月9日,。 ]

　　盡管目前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還有一些問題有待探索,，如統(tǒng)籌層次較低的問題，大病與門診之間的統(tǒng)籌,、農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)保的銜接,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)藥體制的接軌問題等，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國(guó)經(jīng)濟(jì),、社會(huì)發(fā)展中正在發(fā)揮著巨大作用：一,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療一道,，初步構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療保健制度的三大支柱,，對(duì)人民身體健康起到了巨大的保障作用;二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療不斷完善了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的建設(shè),，使醫(yī)療預(yù)防保健工作在廣大農(nóng)村能夠順利開展起來(lái),，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供了保障;三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有利于農(nóng)民的家庭穩(wěn)定和睦,、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的發(fā)展和農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定,。

　　經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的探索與改革，我國(guó)終于建立起了符合我國(guó)國(guó)情的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度,，這是黨中央,、國(guó)務(wù)院解決“三農(nóng)問題”的一大重要舉措，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑,，也是中國(guó)社會(huì)主義建設(shè)和改革開放事業(yè)的一個(gè)重大成果,。